Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей

Москва, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, директор - академик РАМН, проф. Кулаков В.И. 
Прилепская В.Н. 
В последние годы во всем мире и в нашей стране отмечен рост заболеваемости сифилисом, ВИЧ-инфекцией и другими заболеваниями, передающимися половым путем, среди взрослого населения и, что вызывает особую тревогу, среди детей и подростков. Так, по данным Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, с 1987 по 1998 год произошел непрогнозируемый ранее рост числа ВИЧ-инфицированных больных. Так, в 1998 г. зарегистрировано 9853 больных с ВИЧ-инфекцией. Растет заболеваемость населения России сифилисом. Если в 1992 г. было выявлено 1 9 890 больных с впервые установленным диагнозом сифилиса, то в 1 997 г. — уже 405 748 больных. Большую долю среди заболевших сифилисом составили подростки в возрасте от 14 до 17 лет. Параллельно растет число заболевших хламидиозом и трихомониазом. По данным ВОЗ, трихомониаз занимает первое место по частоте среди инфекций, передающихся половым путем. Ежегодно в мире трихомониазом заболевают 1 70 млн. человек. Если говорить о кандидозной инфекции, то каждая третья женщина в мире когда-либо имела по меньшей мере один эпизод грибковой инфекции. В настоящее время рост числа заболевших сопровождается и определенными особенностями инфекционных процессов. 
Каковы особенности течения инфекционных процессов нижнего отдела половых путей на современном этапе? 
— Возрастает роль условно-патогенных возбудителей. Известно, что в норме условно-патогенные микроорганизмы могут находиться в небольшом количестве в организме человека и не вызывать заболевание, и только при определенных условиях они становятся истинно патогенными. В частности, к условно-патогенным микроорганизмам относятся: кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, грибы и т.д. 
— Наряду с ростом заболеваемости отмечается развитие лекарственной устойчивости к большинству антибиотиков. 
Широкомасштабные и многоцентровые исследования, проведенные клиницистами и микробиологами, показали, что лекарственная устойчивость представляет наибольшую сложность в лечении больных с различными инфекционными процессами, особенно смешанной этиологии. 
— Следующей особенностью, снижающей резистентность организма, является изменение его иммунологической реактивности. Это связано с целым рядом причин, в частности с авитаминозами, недостатком питания, экологической обстановкой, тяжелыми условиями жизни и др. 
— В настоящее время распространенность самолечения является бичом современной медицины, так как именно самолечение без врачебного контроля способствует устойчивости различных микроорганизмов к тому или иному фактору лечебного воздействия, а иногда наносит непоправимый вред. 
— Кроме того, широкое распространение таких явлений, как алкоголизм, курение, наркомания, которые снижают резистентность организма, его иммунные возможности, нередко способствует генерализации инфекционного процесса. 
— В настоящее время инфекционные заболевания достаточно редко вызываются одним возбудителем. Смешанные инфекции составляют примерно 20—30% в структуре инфекционных заболеваний нижнего отдела половых путей, т.е. почти у каждой третьей пациентки выявляется инфекционный процесс, вызванный несколькими возбудителями. В таких случаях клинические проявления заболевания нетипичны и определяются характером взаимодействия между различными возбудителями, приводящим к угнетению или стимуляции одного вида микроорганизма другим. 
Известно, что заболевания, вызванные смешанной инфекцией, имеют более длительное течение, протекают клинически тяжелее, часто рецидивируют и на их фоне нередко возникают различные осложнения. Кроме того, если моноинфекция поддается лечению значительно легче, то при смешанной инфекции, особенно при хронизации процесса, добиться излечения без последующих рецидивов значительно труднее. 
В организме человека существуют различные защитные механизмы, препятствующие внедрению возбудителя и возникновению инфекционного процесса; к ним относятся: 
— нормальная кожа и слизистые; 
— конкурентное взаимодействие патогенных микроорганизмов с бактериями нормальной микрофлоры влагалища (фагоцитоз, иммунологическая реакция и др.); 
— рН влагалищного содержимого в пределах 4—4,5; 
— нейтрофилы, макрофаги, эозинофилы, лимфоциты, моноциты. 
Безусловно, большое значение имеет состояние иммунной системы, в основном Т-клеточного звена иммунитета, снижение которого приводит к дефекту защитных механизмов. В зависимости от защитных сил микроорганизма различные виды микроорганизмов конкурируют на уровне клеточных систем. Таким образом, это определяет необходимость применения при смешанной инфекции, помимо этиотропной терапии, иммунокорригирующих препаратов. 
Какие виды возбудителей инфекционных процессов нижнего отдела половых путей встречаются наиболее часто? По данным В.И.Удовиченко и соавт. (1997), 80% женщин из числа гинекологических больных, обращающихся в женскую консультацию с различными видами вульвовагинитов, цервицитов, уретритов, имеют смешанную бактериально-грибково-трихомонадную инфекцию. 
 
1. Банальная инфекция - 35,2% 
2. C.albicans - 25% 
3. Гарднерелла - 17,4% 
4. Трихомонады - 8,2% 
5. Гонококки - 3,2% 
6. Нормальная микрофлора - 10% 
Диагр.1.
Микробная флора у женщин с жалобами на выделения из половых путей (данные института Пастера, Франция. 1993) 
Большинство ученых полагают, что одним из главных факторов риска, способствующих обострению инфекционного процесса, является бактериальный вагиноз, что связано с повышенной активностью анаэробной флоры: гарднерелл, бактероидов, пептострептококков и других микроорганизмов (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1997). Данные института Пастера (Франция, 1 993) свидетельствуют о том, что из 6603 женщин, которые обратились с жалобами на выделения из половых путей, банальная инфекция (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др.) была выявлена у 35,2% пациенток, C.albicans—у 25% женщин, бактериальный вагиноз— у 17,4%, далее следовала трихомонадная инфекция (8,2%), Neisseria gonorrhoeas (3,2%). Только у 10% женщин выявлена нормальная микрофлора влагалища. 
 
1. Микоплазмы — 47/3% 
2. Гарднерелла — 31,4% 
3. Гонококки — 29,1% 
4. Уреаплазмы — 20,9% 
5. Хламидии — 18,2% 
6. Грибы - 15,7% 
Диагр.2.
Сочетание влагалищной трихомонады с другой микрофлорой 
Хламидийная инфекция в качестве моновозбудителя также встречается не часто, в основном в ассоциации с другими микроорганизмами. Так, она сочетается с бактериальным вагинозом в 14—24% случаев, с вагинальным кандидозом — в 13—15%, с трихомониазом — в 5—10%, с гонореей — в 3—5%, с вирусом простого герпеса — в 1 8-20% случаев. 
Влагалищная трихомонада наиболее часто встречается в ассоциации с микоплазмами (47,3%), гонококками (29,1%), гарднереллами (31,4%), уреаплазмами (20,9%), хламидиями (18,2%), грибами (15,7%). 
Если говорить о микоплазменной инфекции, то в виде моноинфекции последняя встречается лишь в 12—18% случаев, а в ассоциации с другими патогенными микроорганизмами — в 87 - 90% случаев, с хламидиями — в 25—30% случаев. 
Следует отметить, что вульвовагиниты у девочек, девушек и женщин в постменопаузе имеют преимущественно бактериальное происхождение и нередко сопровождаются аллергическим компонентом. Важно отметить, что эти возрастные периоды характеризуются, как правило, гипоэстрогенией, что является фоном для возникновения вульвовагинитов бактериальной этиологии с присоединением аллергического компонента, что, к сожалению, не всегда учитывается врачами при лечении больных. Необходимость включения десенсибилизирующей терапии при лечении воспалительных заболеваний, в том числе нижнего отдела половых путей, у этого контингента больных патогенетически обоснована.